1. Minta Janji Temu
2. Lengkapi Formulir Informasi Pasien
| Apakah Anda sudah meminta janji? Jika tidak, silahkan klik di sini untuk meminta janji sebelum melanjutkan dengan formulir informasi pasien. |
Proses ini akan membawa Anda melalui beberapa formulir untuk diselesaikan dan juga informasi untuk membaca dan melihat. Kami menyarankan Anda memesan 30 menit untuk menyelesaikan prosesnya. Anda akan memiliki kesempatan untuk meninjau semua formulir dan informasi ini dengan pendidik pasien.
Ada opsi untuk menyimpan progres Anda dan melanjutkannya nanti. Jika Anda memilih ini, Anda akan menerima email dengan tautan untuk melanjutkan. Silakan lanjutkan di browser yang sama dengan yang Anda gunakan untuk memulai formulir. Anda mungkin menerima galat jika melanjutkan di peramban lain.
Anda akan memberikan informasi ini kepada kami dengan urutan berikut:
- Informasi kontak: Kami meminta informasi untuk berhubungan dengan Anda - serta informasi kontak darurat jika diperlukan.
- (hanya untuk pasien aborsi) Informasi tentang jenis aborsi: Kami ingin Anda meninjau informasi ini hati-hati. Ini akan memberikan gambaran umum tentang berbagai prosedur aborsi, kekuatan dan tantangan mereka. Anda akan diminta untuk mengakui bahwa Anda telah meninjau dan memahami materi ini. Meskipun Anda mungkin memiliki preferensi tentang jenis aborsi, harap diingat itu keputusan akan dibuat oleh Anda setelah berkonsultasi dengan staf medis di FCHC untuk memastikan keselamatan dan kesehatan.
- Riwayat kesehatan: Harap selesaikan ini selengkap mungkin. Anda akan memiliki kesempatan untuk memeriksanya dengan salah satu pendidik pasien kami sebelum janji temu Anda.
- (hanya untuk pasien aborsi) Informasi demografis: Untuk mematuhi hukum negara bagian Virginia, Pusat kami diwajibkan untuk mengumpulkan informasi demografis tentang pasien perawatan aborsi yang kami temui. Informasi di dalam kotak ini diserahkan ke Division of Vital records, Virginia Department of Health. Kami serahkan tidak ada informasi identitas bersama dengan ini.
- (hanya untuk pasien aborsi) Manfaat, Alternatif, dan Risiko Aborsi: Kami meminta Anda membaca dokumen ini dan menerima tanda terima. Anda juga akan memiliki kesempatan untuk mengunduh informasi ini.
- (hanya untuk pasien aborsi) Formulir persetujuan aborsi: Kami meminta Anda membaca ini dan mengakui bahwa Anda telah membaca dan memahami serta menyetujui persyaratan yang ditetapkan. Anda juga akan memiliki kesempatan untuk mengunduh formulir ini.
- (hanya untuk pasien aborsi prosedural) Formulir Persetujuan Anestesi dan Sedasi: Jika Anda sedang mempertimbangkan aborsi prosedural, kami meminta Anda meninjau formulir ini dan menyatakan tanda terima. Anda akan menandatangani formulir ini saat bertemu langsung dengan Anda.
- (hanya untuk pasien aborsi) Petunjuk Perawatan Aborsi: Harap baca petunjuk yang sesuai untuk jenis aborsi yang Anda pilih.
- Informasi dan Persetujuan Asuransi: Jika Anda menggunakan asuransi, kami meminta Anda untuk mengakui bahwa Anda telah menerima dan memahami polis asuransi kami.
- Pemberitahuan Privasi HIPAA: Kami menyajikan ringkasan praktik privasi kami sehubungan dengan perawatan Anda di Pusat kami. Kami meminta Anda untuk mengetahui kebijakan privasi ini dan bahwa kami telah memberi Anda pilihan untuk menerima salinan cetaknya pada saat Anda membuat janji temu.
- E-Signature dan Tanggal: Untuk mempercepat pendaftaran pada janji temu langsung Anda, kami memberikan kesempatan kepada Anda untuk menandatangani formulir ini secara elektronik sebelumnya. Anda akan memiliki kesempatan untuk meninjau formulir ini dan tanda tangan Anda pada saat janji temu langsung. E-penandatanganan formulir ini hari ini opsional.
Sekali lagi, harap dicatat itu Anda akan menerima formulir ini untuk ditinjau pada saat janji temu Anda.
** CATATAN: Anda akan menerima email konfirmasi dari woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com setelah Anda berhasil mengirimkan formulir Anda. Jika kamu melakukan tidak menerima email konfirmasi, silakan periksa folder SPAM Anda, dan jika Anda masih tidak melihatnya, hubungi kami melalui telepon (703-532-2500) atau formulir kontak di situs web kami.