Contoh Formulir Multi-Halaman

Pilih jenis janji temu Anda:*
- 1 Option
- 2 Option
Nama Lengkap Pasien*
Pertama Terakhir
Tanggal lahir
Garis miring MM garis miring DD YYYY
Usia
Silakan masukkan nomor dari 0 untuk 100.
Pengakuan Pasien Kecil
- Dengan mencentang kotak ini saya menyatakan bahwa saya telah membaca informasi di atas dan akan membaca Informasi untuk Pasien di Bawah 18 Tahun. *
Nomor ponsel
Bolehkah kami meninggalkan pesan?
- Yes
- Tidak
Nomor telepon rumah
alamat email yang sah
Metode kontak yang disukai:
- Email
- Nomor Hp / Telephone
Alamat Rumah
Alamat jalan Baris Alamat 2 Kota Negara Kode Pos
Pendudukan
Nama kontak darurat
Hubungan
Telepon Kontak Darurat
Pemberitahuan SMS / Pesan Teks

FCHC (melalui layanan pengiriman pesan vendor yang aman) dapat menghubungi Anda melalui pesan teks SMS. Mengirim SMS mungkin termasuk pengingat janji temu dan pesan terkait perawatan lainnya. Nomor telepon Anda tidak akan pernah dirilis ke pihak luar. Untuk memilih keluar dari pesan teks SMS saya dapat membalas STOP setiap saat atau memberikan pemberitahuan tertulis kepada FCHC.
Terima TEXT / SMS / Out*
- Saya mengetahui dan memahami bahwa saya dapat MENYISIH dari pesan teks SMS dengan membalas STOP kapan saja atau dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada FCHC. *
Ketik inisial Anda di kotak untuk mengetahui hal di atas terkait penyisihan teks / pesan SMS.

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Halaman MedAb
Aborsi Obat - Diterima*
- kotak centang 1

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Halaman ProcAb
Aborsi Prosedural - Diterima*
- Kotak centang 2

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Dari informasi yang sudah Anda ulas sejauh ini, jenis aborsi apa yang Anda minati?
- 1 Option
- 2 Option
- 3 Option
- 4 Option
CATATAN: Jawaban Anda di atas tidak mengikat Anda pada jenis prosedur aborsi tertentu. Anda akan mendiskusikan hal ini lebih lanjut dengan anggota tim kami yang akan bekerja dengan Anda secara pribadi untuk menilai opsi mana yang tersedia untuk Anda.

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Pengungkapan Alternatif, Manfaat dan Risiko
Harap baca yang berikut ini dan centang kotak di bawah ini untuk menunjukkan bahwa Anda telah menerima informasi ini.

Anda juga dapat memperoleh PDF dari dokumen ini di sini. (Inggris / Español)
"alternatif-manfaat-dan-risiko-perawatan-aborsi"
Saya menyatakan telah menerima Pengungkapan Alternatif, Manfaat, Risiko, dan Efek Samping.*
- Kotak centang 4

Simpan dan Lanjutkan Nanti

OTORISASI & PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN MEDIS
Jika Anda ingin meninjau salinan PDF formulir persetujuan, Anda dapat menemukannya di sini (Inggris/Español).

Harap ketik inisial Anda di kotak setelah setiap pernyataan untuk menunjukkan persetujuan dan / atau konfirmasi pengertian.
Bagian I. Informasi Umum
Sebagai pasien, saya berhak menerima informasi tentang kondisi kesehatan saya dan rencana perawatan medis yang akan disediakan oleh Falls Church Healthcare Center's (FCHC).
Saya setuju untuk berbicara dengan Pendidik Pasien atau dokter untuk meninjau kondisi kesehatan saya dan prosedur serta perawatan rencana Falls Church Healthcare Center (FCHC) untuk perawatan saya, serta alternatif, manfaat, risiko dan efek samping yang mungkin terkait dengan perawatan saya. perawatan terencana.
Dengan kehamilan, ada tiga pilihan untuk dipertimbangkan: aborsi, adopsi dan pengasuhan. Ada dua cara untuk melakukan aborsi: Aborsi Obat (menggunakan obat-obatan) dan Aborsi Prosedural (menggunakan aspirasi). Saya akan membahas opsi ini dengan staf FCHC.
Saya dapat berubah pikiran kapan saja sebelum menerima obat pertama sebelum prosedur yang saya pilih.
Staf Medis FCHC dapat mengungkapkan semua atau sebagian dari rekam medis saya 1) untuk membantu dalam perawatan atau perawatan saya yang berkelanjutan, 2) sebagaimana diwajibkan oleh Departemen Kesehatan Virginia, sesuai dengan HIPPA dan 3) seperti yang dipersyaratkan oleh perusahaan asuransi saya, JIKA saya ' telah memberi wewenang kepada FCHC untuk menagih layanan. Saya dapat mencabut otorisasi ini dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada FCHC.
FCHC (melalui layanan pesan teks vendor yang aman) dapat menghubungi saya melalui pesan teks SMS. Mengirim SMS mungkin termasuk pengingat janji temu dan pesan terkait perawatan lainnya. Nomor telepon Anda tidak akan pernah dirilis ke pihak luar. Untuk memilih keluar dari pesan teks SMS saya dapat membalas STOP setiap saat atau memberikan pemberitahuan tertulis kepada FCHC.
Bagian II. Informasi Perawatan Medis
Saya telah meninjau Alternatif, Manfaat, Risiko, dan Efek Samping yang mungkin terkait dengan perawatan terencana saya, Persetujuan Anestesi, Petunjuk Pengosongan dan Tindak Lanjut dan video yang tersedia di Portal Pasien FCHC. Saya dapat meninjau informasi ini lagi dengan Pendidik Pasien FCHC melalui telehealth atau secara langsung. Saya dapat meminta dan menerima salinan informasi ini tentang perawatan medis saya.
Semua prosedur medis memiliki risiko yang diketahui dan tidak diketahui. Apakah kehamilan saya berakhir dengan aborsi, keguguran, atau persalinan - risiko (komplikasi) mungkin saja terjadi meski jarang, termasuk risiko kematian meski sangat jarang. Komplikasi kehamilan, termasuk kematian lebih besar saat melahirkan daripada akibat aborsi yang diinduksi.
Saya akan mengungkapkan semua obat dan obat yang saya gunakan kepada pendidik atau dokter pasien. Menggunakan metadon, metamfetamin, heroin, kokain, dan obat lain dapat meningkatkan efek samping dari risiko obat dan anestesi.
Bagian III. Deklarasi dan Persetujuan
Setelah mempertimbangkan alternatif, manfaat, risiko dan efek sampingnya, saya meminta layanan aborsi.
JIKA saya memenuhi syarat, saya meminta untuk memiliki:
- Aborsi Prosedural Aspirasi (Bangun) dengan anestesi lokal yang diberikan oleh dokter berlisensi
- Aborsi Prosedural Aspirasi (Tidur) dengan sedasi Intravena (IV) yang diberikan oleh dokter anestesi berlisensi
- Obat Aborsi dengan mifepristone / misoprostol yang diberikan oleh dokter berlisensi
Kondisi lain atau berbeda yang memerlukan prosedur atau pengujian tambahan atau berbeda dari yang direncanakan dapat ditemukan selama prosedur. Saya mengerti, jika memungkinkan, temuan ini akan didiskusikan dengan saya. Saya menyetujui penyediaan layanan tersebut untuk memastikan kesehatan saya.
Obat-obatan dapat diberikan untuk menggugurkan kehamilan saya dengan aman. Pengobatan akan diidentifikasi dan dijelaskan sebelum pemberian.
Ultrasonografi: Ultrasonografi dapat dilakukan untuk memastikan kehamilan berada di dalam rahim (bukan ektopik) dan memastikan usia kehamilan. Ultrasonografi ini tidak menentukan apakah kehamilan itu sehat atau pun jenis kelaminnya. Saya dapat diberi tahu jika kehamilannya tunggal atau ganda.
Saya ingin tahu apakah kehamilan saya berlipat ganda.
- Tidak
- Yes
Pengendalian Nyeri: Anestesi lokal (lidokain) atau sedasi IV (propofol) tersedia untuk menghilangkan rasa sakit selama aborsi aspirasi. Risiko dari sedasi IV jarang terjadi dan akan ditinjau oleh klinisi anestesi FCHC. Saya tidak akan mengemudikan mobil, mengoperasikan mesin, atau membuat keputusan penting sampai pagi hari setelah menerima obat penenang IV.
Saya akan mengungkapkan semua obat dan obat yang saya gunakan kepada pendidik atau dokter pasien. Menggunakan metadon, metamfetamin, heroin, kokain, dan obat lain dapat meningkatkan efek samping dari risiko obat dan anestesi.
Laboratorium: Saya menyetujui tes yang diperlukan yang mungkin termasuk tipe Rh.
Saya setuju dengan pemberian Rh imunoglobulin (Rhogam) jika saya golongan darah Rh negatif, atau saya dapat menandatangani formulir untuk menolak. Saya mengerti bahwa ada biaya untuk Rhogam.
Sesuai dengan kebiasaan dan praktik medis biasa, FCHC akan membuang dan / atau mungkin menguji jaringan apa pun yang diambil selama prosedur.
Direktur Medis FCHC Daniel Noonan MD dan / atau Dokter dan asisten medis FCHC lainnya dapat memberikan perawatan, perawatan, dan prosedur medis yang saya minta. FCHC adalah fasilitas pengajaran, jadi saya memahami bahwa residen kedokteran, mahasiswa kedokteran, ekstern klinis dan / atau Doulas, akan mengamati dan / atau berpartisipasi dalam perawatan saya di bawah arahan dan pengawasan Dokter FCHC.
Saya dapat menarik persetujuan saya kapan saja sebelum menerima obat pertama sebelum prosedur yang saya pilih.
Saya akan menghubungi FCHC di 703-532-2500 (nomor siang hari) untuk pertanyaan yang tidak terjawab, kekhawatiran atau jika saya memiliki masalah medis, atau nomor telepon setelah jam kerja (410-631-1600) untuk masalah medis yang mendesak.
Jika saya mencari perawatan darurat atau melanjutkan perawatan di tempat lain, saya memahami biaya atau ongkos mungkin menjadi tanggung jawab saya (jika tidak ditanggung oleh asuransi).
Tidak ada dokter berlisensi yang memiliki atau dapat membuat janji atau jaminan apa pun terkait hasil akhir perawatan medis atau aborsi.
Saya memiliki informasi yang cukup untuk memberikan persetujuan saya atas perawatan dan perawatan medis. Semua pertanyaan saya telah dijawab untuk kepuasan saya.
Inisial saya di setiap kosong menunjukkan bahwa saya telah membaca (atau telah membacakan untuk saya), saya mengerti, dan saya setuju dengan setiap pernyataan yang diparaf.
Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya menyetujui dan memberi wewenang kepada FCHC untuk memberikan perawatan, prosedur dan perawatan yang diminta atau disebutkan di atas.

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Anda telah memilih preferensi untuk aborsi prosedural. Harap baca formulir Persetujuan Anestesi berikut dan centang kotak yang menyatakan penerimaan formulir ini. Anda juga dapat mengunduh formulir ini secara lokal sini.
Anda telah menyatakan bahwa Anda tidak yakin dengan jenis perawatan aborsi saat ini. Tidak apa-apa! Harap baca formulir Persetujuan Anestesi berikut - jika Anda memilih aborsi prosedural - dan centang kotak mengakui telah menerima formulir ini. Anda juga dapat mengunduh formulir ini secara lokal sini.
ANESTESIA dan FORMULIR PERSETUJUAN SEDASI
Dengan mencentang kotak ini saya menyatakan menerima dan meninjau formulir Persetujuan Anestesi yang akan ditandatangani selama janji temu langsung saya.*
- Kotak centang 5

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Rehabilitasi
MVIP
LVIP
Ragu-ragu
Dengan mencentang kotak ini, saya setuju menerima dan meninjau instruksi perawatan setelah aborsi. Saya akan memiliki kesempatan untuk mengulas ini dengan pendidik pasien.*
- Kotak centang 6

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Formulir Otorisasi Asuransi
Apakah asuransi akan digunakan untuk sebagian atau semua pembayaran perawatan aborsi Anda?
- Yes
- Tidak
Persetujuan - Asuransi*
Dengan mencentang kotak ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami, dan menyetujui Perjanjian Partisipasi dan Otorisasi ini*

Simpan dan Lanjutkan Nanti

PRAKTIK PRIVASI HIPAA:
RINGKASAN HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
➢ Informasi medis Anda dilindungi. Ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan atau diungkapkan untuk perawatan yang akan memastikan perawatan dan kesehatan Anda.
➢ Kami dapat meninggalkan pesan untuk Anda mengenai perawatan medis Anda atau janji temu berikutnya dengan kami melalui surat suara atau pesan teks, kecuali dinyatakan lain.
➢ Kami akan memberikan informasi yang sesuai dan diperlukan kepada perusahaan asuransi dan / atau perusahaan keuangan jika diperlukan.
➢ Anda memiliki hak untuk mengakses dan mendapatkan salinan catatan informasi kesehatan Anda, termasuk mengubah otorisasi kepada siapa informasi medis dapat diberikan.
➢ Jika Anda yakin hak privasi Anda telah dilanggar, Anda dapat mengajukan keluhan. Mengajukan keluhan tidak akan melanggar hak perawatan pasien atau privasi Anda. Tidak ada tindakan yang akan diambil terhadap Anda karena mengajukan keluhan.
➢ Ini adalah ringkasan dari praktik privasi Anda. Teks lengkapnya tersedia untuk Anda hari ini di atas kertas atau online di: fallchurchhealthcare.com/privacy-policy.
HIPAA
- Dengan mencentang kotak ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca ringkasan hak privasi saya ini. Saya memahami hak dan tanggung jawab saya serta praktik privasi di Falls Church Healthcare Center. Saya memahami teks lengkap tentang hak pasien FCHC tersedia untuk saya di: fallchurchhealthcare.com/privacy-policy atau berdasarkan permintaan di meja depan. *
Bahasa
Bahasa apa yang Anda inginkan agar formulir Anda dicetak?
- Inggris
- Spanyol
Tanda Tangan dan Tanggal
Harap konfirmasikan bahwa Anda mengetahui semua informasi di atas dengan memberikan tanda tangan Anda (yang dapat Anda gambar dengan jari atau mouse) dan tanggal hari ini.
Kamu akan memiliki kesempatan untuk meninjau formulir ini dan tanda tangan Anda saat janji temu langsung.
Tanda tangan
Tanggal hari ini
Garis miring MM garis miring DD YYYY
Tersembunyi
Bagian istirahat
Tersembunyi
Tanggal hari ini
Garis miring MM garis miring DD YYYY
CAPTCHA
Mungkin diperlukan waktu hingga 1 menit ketika Anda mengirimkan formulir sebelum Anda mendapatkan pesan konfirmasi. Ada banyak informasi yang harus diproses! Harap bersabar dan jangan klik Kirim lebih dari sekali. Terima kasih!

Simpan dan Lanjutkan Nanti

Contoh Formulir Multi-Halaman

TEST - Bentuk Pation

Pemberitahuan SMS / Pesan Teks

Riwayat kesehatan

Riwayat Kontrasepsi

Awal

Informasi Demografi Pasien

Pengungkapan Alternatif, Manfaat dan Risiko

OTORISASI & PERSETUJUAN UNTUK PENGOBATAN MEDIS

Harap ketik inisial Anda di kotak setelah setiap pernyataan untuk menunjukkan persetujuan dan / atau konfirmasi pengertian.

Bagian I. Informasi Umum

Bagian II. Informasi Perawatan Medis

Bagian III. Deklarasi dan Persetujuan

ANESTESIA dan FORMULIR PERSETUJUAN SEDASI

Rehabilitasi

Formulir Otorisasi Asuransi

PRAKTIK PRIVASI HIPAA:

RINGKASAN HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Bahasa

Tanda Tangan dan Tanggal

Bagian istirahat