Meminta Janji untuk aborsi atau perawatan ginekologi di Virginia

Tersembunyi

Tanggal hari ini

Nama Lengkap Pasien*

Pertama Terakhir

Pengucapan

(Opsional)

Tanggal lahir pasien*

Usia Pasien*

Silakan masukkan nomor dari 0 untuk 99.

Periode Normal Terakhir Pasien*

Metode Kontak yang Diinginkan*

Nomor Hp / Telephone

Nomor Ponsel Pasien*

Konfirmasi Nomor Telepon*

Alamat Rumah (kami tidak akan pernah mengirim apapun kecuali diminta).*

Alamat jalan Baris Alamat 2 Kota Negara Kode Pos

Alamat Email Pasien*

masukkan Email Konfirmasi Email

Apakah Anda nyaman berbicara dengan staf kami dalam bahasa Inggris?*

Yes

Tidak

Apa bahasa yang kamu pilih?

Pilih jenis janji temu Anda*

PERAWATAN ABORSI (obat-obatan, prosedural)

LAYANAN GINEKOLOGI (penyisipan LARC, opsi kontrasepsi)

Pilih jenis janji temu Anda (beta)*

PERAWATAN ABORSI (obat-obatan, prosedural)

GINEKOLOGI (kunjungan kantor, ujian, kontrasepsi)

KONSELING OPSI (kehamilan, aborsi, kontrasepsi)

Harap Tunjukkan Metode Pembayaran Anda*

Pembayaran Pribadi

Asuransi

Informasi Penting Tentang Asuransi
Kami menyambut pasien dengan atau tanpa asuransi. Sebagai rasa hormat kepada pasien kami, kami dapat memeriksa tunjangan Anda sebelum janji temu Anda, dan sebagai rasa hormat kami dapat mengajukan klaim asuransi atas nama Anda. Kami sangat menyarankan agar pasien menghubungi departemen layanan pelanggan yang tercantum di bagian belakang kartu asuransi mereka untuk memverifikasi pertanggungan. Karena undang-undang negara bagian Federal dan Virginia, Asuransi melalui Medicaid dan program pemerintah lainnya (Medicare, Tricare, dll.) tidak mencakup layanan aborsi. Mulai 1 Juli 2023, Falls Church Healthcare Center bekerja sama dengan penyedia asuransi berikut: * AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Administrator Tanda Tangan) * Lagu Kebangsaan Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP) * Anthem Healthkeepers (Catatan: Anthem Healthkeepers Plus tidak mencakup layanan aborsi) * Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrator) * Manfaat HealthSCOPE * Inovasi Kesehatan Jika asuransi kesehatan Anda tidak mencakup layanan Anda, kami mungkin dapat membantu! Beri tahu kami saat kami mengonfirmasi janji temu Anda, dan kami dapat bekerja sama dengan Anda dalam opsi bantuan keuangan..

Informasi Penting Tentang Asuransi

Kami menyambut pasien dengan atau tanpa asuransi. Sebagai rasa hormat kepada pasien kami, kami dapat memeriksa tunjangan Anda sebelum janji temu Anda, dan sebagai rasa hormat kami dapat mengajukan klaim asuransi atas nama Anda. Kami sangat menyarankan agar pasien menghubungi departemen layanan pelanggan yang tercantum di bagian belakang kartu asuransi mereka untuk memverifikasi pertanggungan.

** Karena undang-undang negara bagian Federal dan Virginia, Asuransi melalui Medicaid dan program pemerintah lainnya (Medicare, Tricare, dll.) tidak mencakup layanan aborsi. **

Mulai 1 Juli 2023, Falls Church Healthcare Center bekerja sama dengan penyedia asuransi berikut:
* AETNA (HMO, PPO, POS, EPO, HDHP, HSA, Coventry, Administrator Tanda Tangan)
* Lagu Kebangsaan Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, POS, HDHP)
* Anthem Healthkeepers (Catatan: Anthem Healthkeepers Plus tidak mencakup layanan aborsi)
* Carefirst Blue Cross Blue Shield (HMO, PPO, Blue Choice Advantage, Blue Choice Plus, Administrator)
* Manfaat HealthSCOPE
* Inovasi Kesehatan

Jika asuransi kesehatan Anda tidak mencakup layanan Anda, kami mungkin dapat membantu! Beri tahu kami saat kami mengonfirmasi janji temu Anda, dan kami dapat bekerja sama dengan Anda dalam opsi bantuan keuangan..

Siapa pemegang polis asuransi?*

Nama Pemegang Polis*

Pertama Terakhir

Tanggal Lahir Pemegang Polis*

Penyedia Asuransi*

Kebijakan / ID Anggota #*

Grup #*

Manfaat Penyedia / Nomor Telepon Layanan Pelanggan (Tertera di belakang kartu)*

Gunakan kolom ini untuk mengupload salinan atau gambar kartu asuransi Anda (depan & belakang).

Drop file di sini atau

Maks. ukuran file: 2 GB, Maks. file: 2.

Apakah Anda membutuhkan bantuan keuangan?

Yes

Tidak

Perawatan Ginekologi

Perlu diketahui bahwa FCHC akan ditutup pada hari Selasa, 4 Juli. Kami tidak akan menyediakan Telehealth atau janji temu langsung pada hari itu.

Tersembunyi

Apa jenis janji temu yang Anda buat?*

Jika kunjungan ginekologi "lain", jelaskan.

Jenis kontrasepsi apa yang Anda minati?*

Kontrasepsi – Lainnya (Mohon Sebutkan)

Pilih hari pilihan Anda untuk janji perawatan ginekologi Anda*

Pilih hari pilihan Anda untuk janji temu Nexplanon Anda*

Pilih hari pilihan Anda untuk janji temu Depo Provera Anda*

Catatan Pasien & Kondisi Medis

Perawatan Ginekologi (Beta)

(B) Pilih hari pilihan Anda untuk janji perawatan ginekologi Anda*

(B) Jenis janji apa yang Anda buat?*

(B) Jika kunjungan ginekologi "lainnya", tolong jelaskan.

(B) Jenis kontrasepsi apa yang Anda minati?*

(B) Kontrasepsi – Lainnya (Harap Sebutkan)

Konseling Opsi (Beta)

(B) Jenis Konseling apa yang Anda minati?

(B) Pilih Hari untuk Janji Konseling Pilihan Anda:*

Perawatan Aborsi

Perlu diketahui bahwa FCHC akan ditutup pada hari Selasa, 4 Juli. Kami tidak akan menyediakan Telehealth atau janji temu langsung pada hari itu.

Jenis Perawatan Aborsi*

Kira-kira sudah berapa minggu sejak periode terakhir menstruasi Anda?*

Anda dapat menghitung ini dengan menggunakan file Kalkulator Kehamilan. (Buka di jendela baru)